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納得がいかない。 [クローン病]

先日書いた受診していないのに請求されている件ですが
今病院と揉めています。

いま経腸栄養のポンプは病院からレンタルしています。
で、そのポンプは病院のではなくて「ほくやく」という
医療卸会社からのレンタルです。
まず、この関係がよくわからないんですけど、
形式としては、ほくやくから病院にレンタルされて、
それを自分が借りている形式になるのかな?
ちょっとはっきりわかりませんが。

それを踏まえて。。。
病院曰く、受診していない12月もレンタル料が発生しているから
それを私に負担してもらう必要があると。
で、全額自己負担にすると金額が高いから、
受診していないけど保険を適用させて請求してるとのこと。

でも、自分が納得できないのはそもそも自分が負担する必要なんてないんじゃないか?
ということ。
レンタルというのはあくまで、病院とほくやくの間の契約であって
自分がほくやくとレンタル契約をしているわけではない。
だから、自分が受診しようがしまいが病院はレンタル料は払う必要はあるとおもうけど、
自分はその契約とは関係なく、ポンプ代は病院を受診したときに
在宅医療管理指導料にポンプ加算という形で払っているわけで。
だから、受診してないんだから管理指導料も発生しないから
当然ポンプ加算も発生しないと。
なので払う必要はないんじゃないのかと。

一応健保組合には問い合わせしてるんだけど、まだ回答はきてません。
誰か詳しい人教えて。
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胡麻

はじめまして。
記事を読んでいて、なんかおかしいなぁって思いますね。
確かに鼻注関連は管理指導料に含まれているものだと思うんですが…。

ちなみに、自分の病院でもポンプは病院が契約している会社からレンタルしたものを自分がレンタル?しているという形になっています。
アフターサービスは直接契約会社が行ってくれますが…。

病院内に医療相談室と言うような部署は存在してませんか?自分は傷病手当などの事でいろいろ相談した事がありますが…。
それと、参考までに大塚製薬のHPに鼻注に関する記事がありましたので、アドレスを掲載しておきますね。
http://www.otsuka.co.jp/prod1/kojo/yueki/toku/eiyo/index04.htm
by 胡麻 (2006-01-20 23:36) 

たじま

胡麻さんはじめまして。
ブログのほうはのぞかせてもらってましたが^^;

で、そう、おかしいと思いますよね?
でも、おかしいといっても、
「12月もポンプ使って経腸栄養してますよね?だから負担をお願いしてます」
と言われてしまいます。

相談室みたいなのがあれば一度相談してみます。
ただ、今回は病院とモメているので、
第3者の立場で話を聞いてくれるかは疑問ですけど。

p.s
胡麻さんのブログにリンクさせていただきました。
よろしくおねがいします。
by たじま (2006-01-21 02:08) 

フィンランド人

この道のプロです!
医薬品卸業者さんの機材を病院が仲介する形で、患者さんへのレンドリースです。事故防止や保守点検の上では病院と業者さんの委託委任契約はあるでしょうが、基本的には患者さんと業者さんの直接レンタルです。この意味ではレンタル料金等で業者や病院がマージンは取っていない?と思われます。(少なくとも私の職場ではそうでした)
只、通常、患者さんに何らかの同意契約書を出していました。
これが無いという事は、病院事務系職員のミスか手抜きです。
次に健康保険制度の在宅医療管理指導料のポンプ加算は指導行為があっての初めての加算です。保険診療や患者さん主体に考えれば
保険外だろうが保険の指導加算だろうが、負担増は理解出来ない、
受診も指導も無い。こんな所ですか?
実は在宅栄養は全体から見れば結構臨床的注意を要する分野で、そのほとんどは神経系難病や脳卒中後遺症の重症患者が対象でそれらを対象に厚生労働省や医療関係従事者がまとめた保険医療行為です、だから保険点数も高く、月最低1回の指導を根拠に高い保険点数になっています。最低月1回患者、付き添い家族や介護従事者に専門指導員(DrかNS)が医療行為のアドバイスを行い、在宅栄養補給を管理する。
ですからクロン病等比較的自立生活可能な患者様から見ると何で?
という印象だと思います。栄養チューブ接続周辺からの誤嚥や感染防止、等も含んだ結構リスクのある医療行為を評価、義務付が現行の保険点数の要件です。
で、私としては上記病院職員同様の患者様へのアドバイスを過去に行っておりました。病院、患者さん双方持ち出しや負担の少ない方法として、受診や医療行為が無い月も指導料&加算で保険請求すれば、患者さんの負担も少なく、病院も減収になる事は無いという形で。
ただほとんどの対象患者さんが0割負担だったのでむしろすんなり
受け入れてもらった経験しかないです。(老人は1割だし、その系統の患者さんは間違いなく重度障害で医療費負担無しでしたので)
もし指導や受診が無ければ、経管栄養剤の提供自体が保険給付からはずれてしまうという事も有ります。
ただいずれにしても説明不足ですね、その病院職員さん、この医療行為はこの要件で、こういう負担が発生し、その結果在宅栄養剤や機器が患者さんに供給できるという事を治療がスタートした時点で責任ある看護士や相談員か事務責任者が患者さんに説明し同意を得てないと。医療関係にはまだ責任と相互同意の民間企業でいう契約の概念が浸透してませんからね。
by フィンランド人 (2006-01-22 23:58) 

たじま

詳しい説明どうもです。

なんか初めて経腸栄養についての詳しい説明をされた気がします^^;
窓口ではなんの説明もなく、ただ未収があるって言われただけですからね。
レンタル料うんぬんはこっちが電話したときに始めて説明されました。

この話と健保組合からの回答を待って、もう一度病院に話をしてみようと思います。
by たじま (2006-01-23 00:17) 

フィンランド人

在宅医療行為はまだ未整理なんですよね〜、日本の医療制度では。
マイナーというと語弊がありますが、メジャーなのは糖尿病とインシュリンの関係。この件では相当泣かされました!インシュリン余ってるからいらない(Drの指示どうりに注射してない!)だけど針や血糖センサーだけ欲しいとか(何で針とセンサーだけ早く無くなる!)、この場合保険給付外になり自費で高額になります。
私も在宅栄養の点数は暴利だとは思ってました。上記インシュリンの指導料よりずっと高いですからね。もうひとつ疑問が栄養剤について
、薬として認可の通ってる栄養剤は非常に少ないです。病院入院給食
の治療食として保険通ってる栄養剤は山ほどあるのに。例えば寝たきりで意思表示はしっかりしてる方が退院、自宅で栄養剤を使いたいと・・限られた栄養剤しか使えないんです、保険では。下痢する栄養剤しか保険給付出来ない。こんな事もありました。
あと、健康保険組合さんはどうかな〜、事例があれば適切なアドバイスもあるでしょうけど、病院職員の立場からするとマトモな回答もらった事が無いです(笑)
逆に業者さんの方がノウハウあったりするオカシナ業界なんですこれが(笑)医療機器だと北海道ではMT社さんがダントツです。上記医薬品卸のH社さんもマトモに対応してくれます。
by フィンランド人 (2006-01-23 00:45) 

たじま

う〜ん、なるほどー。
保険制度はほんとよくわかんないですね。
在宅栄養の点数はポンプとかの加算を含めてると5500点ですからね。
これだけ桁がちがうし。

で、健保組合はダメですが。
たしかに先週の月曜に電話してまだ回答ありませんから(笑)
一度催促したら時間がかかると言われて・・・。
H社の担当者の名刺をもらってるから聞いてみようかな。
by たじま (2006-01-23 01:07) 

クローンライダー

 初めてコメントさせていただきます。
 なるほどですね。やっと納得いく話を聞くことが出来ました。
 確かに、患者・病院のどちらにもうまくいくグレーゾーンの中に鼻注のレンタル、指導料が含まれているのはやむを得ない気がします。

 私は今11月にCDの合併症の疑いで受診した泌尿器科の検査料の返還を求めてもめています。何とかなりそうですが、主治医の女医がはっきり患者の側に立ってくれないがネックになっています。
by クローンライダー (2006-01-23 09:22) 

くろーん40

フィンランド人さん、初めまして、たじまさんと同じクローン病患者です。

>医薬品卸業者さんの機材を病院が仲介する形で、患者さんへのレンドリースです。事故防止や保守点検の上では病院と業者さんの委託委任契約はあるでしょうが、基本的には患者さんと業者さんの直接レンタルです。この意味ではレンタル料金等で業者や病院がマージンは取っていない?と思われます。(少なくとも私の職場ではそうでした)

とのことですが、『レンドリース』とはどのような意味でしょうか?レンタルとリースの合成語ですか。グーグルで調べてみましたが、良く分かりませんでした。

>基本的には患者さんと業者さんの直接レンタルです。
この場合レンタル料はどのように支払われているのでしょうか。私もポンプを借りていますが、今まで業者さんに振込みや引き落としをされたことはありません。病院に支払っているとしたらやはり契約は病院としているように思えるのですが。。。

フィンランド人さんの意見は、在宅医療管理指導料は毎月支払うべきものだということですよね?私は2ヶ月に1度の通院で通院した時以外に指導料を請求されたことはありません。これはつまり病院側に何らかの負担を強いているのでしょうか?

質問ばかりですみませんが、教えていただけると嬉しいです。
by くろーん40 (2006-01-23 09:44) 

フィンランド人

のわ〜!こんなに反響あるとは思いませんでした。皆さんきちっと説明しなおします。稚拙な文章ですみません。昨日の晩書いた時は休日だったんで比較的頭がすっきりでスポスポ書けたんですが、本日は仕事で頭を保険制度や医薬品や医療機器の経理に使いまくったのであまりうまく書けませんが、時間が掛かっても説明し直します。
ちょっと前にようやく上司が帰ったもんで・・
レンドリース→レンタル&リースの短縮です。
業者さんから患者さんにレンタル(貸し出し、貸与)
業者さんと病院の間でリース(委託保守契約)わかりずらくてすみません。
で、確信のレンタル料金ですが・・・
これはむしろ業者さんの事を考えると申し訳なくてここには書けません。立場から言うと、患者さん>病院>業者さんという関係が今の現実です。医療機関が業者さんに機械のリース料金を払う現実もありますが、機械を自前で用意したくないというのが今の医療業界の常識みたいな感じなので、この点で一番の弱者は実は医療機器業者さんなんです。リース料金の実態はその病院と業者さんの強弱の関係で様々なようです。で一般的にこのリース料金が業者さんから患者さんに請求される事はほぼ無いです。
で、程度によりますが、病院が業者に払うリース料金が在宅成分栄養指導料を上回る事はほぼ無いです。
但し、上記重症難病患者(神経内科的難病、MSとかSCDとか、ALSとか、超重症の脳卒中患者)の場合は、付随するチューブ、コネクタ、サクションカテーテル、専用栄養パック、ガーゼ等消耗的医療材料でかなりの金額になる場合がありますこれを加味すると病院側は黒字なのか赤字なのか・・というような採算になります。
そのような条件の時、仮に2ケ月に一度の受診、指導の場合は病院側が赤字みたくなります。
で次に、”長期投与制限”と疾病と指導の関連を説明したいと思いますが申し訳ないのですが家に帰って一休みさせて下さい。
by フィンランド人 (2006-01-23 19:35) 

たじま

んん?なんか業界の裏側みたいな話になってきましたね(笑)

長文で大変そうですが、結構興味深い話なので、続きをお願いします^^;
by たじま (2006-01-23 20:17) 

フィンランド人

で続きを、クローン40様の例です。2ケ月に1度の受診、指導は症状の安定期には可能です。そしてそこには主治医(Dr)と患者様(Pt)の相互理解と説明が用件になります。疾病や投与される薬や栄養剤にも左右されますが現行の保険規則では90日まで可能なケースもあります。
3ケ月に1度の受診になりますね。一般的に薬等の投与は発症直後や急性期から、3、5日→7、10日→14日→28日、30日→と、安定した場合は長期投与が可能になります。それこそ60日、90日投与も症状によっては可能なんです。あとは症状しだいで患者様が受診すれば言い訳です。しかしここでの用件は”主治医が必要と認めた場合”の規定があり、月2回の受診でいいか?2ケ月に1度でいいかの判断はDrに全権が任されているのです。但し長期投与制限という制度も有り、薬の内容によっては14日とか30日制限のものもあります。
一般的には新薬や、鎮痛剤、抗生物質等が該当し、これらの薬が必要な患者さんは”保険規則上!”月2回や毎月1回の受診が必要になります。同じ薬であっても○○胃炎の場合は14日制限で胃潰瘍になると30日投与が可能になります。ちょっと今回のクロン病と栄養剤の関係については申し訳ないですが投与制限基準はわからないのですが、Drの気の利かせ方や患者さんの押しで保険に通ったり通らなかったりみたいなのが結構あります。便秘の薬だと便秘のままだと14日制限ですが、患者さんが ”仕事忙しくてこれないから先生お願い!”と言って先生が気が利く方だと”よっしゃ!OK”と機能性消化障害の診断のもとに30日投与可になります。
かつては”お上”の方針は”長期投与原則禁止”でしたが、(それによって医薬品費を抑制しようとしてた、バカだよね)今はむしろ長期投与制限撤廃で推進してるくらいです。受診回数が減れば医療費は抑制できるわけですから。疾患によっては月1回受診には加算がついたりする!
で前置きが長くなりました、クローン40様のケースは健全なDr、病院と患者様の関係だと思われます。必要の無い受診も負担も要りません。そして指導料とは本来実際に患者さんに対し指導した場合の料金です。(が!実態はそうじゃないケースが多いんですが)
前回糖尿病のインシュリンの指導について書きましたが、(在宅自己注射指導管理)こちらの場合程度や種類によって細かく保険点数が
ランク付けされてます。重症の方は高く、軽症の方は低く。
軽い方は機材の種類も少なく、重症の方は精密な注射器や血糖測定器まで貸せるように。
しかし在宅成分栄養の方は同一点数で、患者さん単独で行えるケースと介助や消毒等必要な方と同じ点数です。
私の意見としては、クロン病の方で自己注入可能な場合は、指導料の保険収入で十分、病院側は赤字まで至らないのでは?と思います。
但し症状程度(胃ろう、腸ろう)によっては採算ギリギリか病院が
負担してる場合もあるのかなと思います。
これからはDrも患者さんも相互に情報を交換し、相互の納得の上に
必要な医療を需要と供給してゆくべきだと思います。
その為には患者さん側も保険制度や医薬品知識がないと言いたい事や具体的要望も伝えられませんよね。
いまは若いDrを中心にかなり健全な方向に向かってると私は思います。またインターネット等でも薬等の情報もかなり公開されてます。
PSひとつわからない事が、マーゲンチューブ使うんですか?
確か1回の投与制限本数があったような気がします。
これを病院側が気にしてるのかなと?
by フィンランド人 (2006-01-24 00:52) 

くろーん40

詳しい説明、ありがとうございます。

つまりポンプのレンタル代は病院が一義的に負担し、それは在宅成分栄養指導料により全てカバーされているということのようですね。ポンプのレンタル代(それと恐らくその他チューブなどの鼻注関連品の代金)が在宅成分栄養指導料の何分の1に相当するかにより、何ヶ月に1度の診療でも赤字にならないかが分かるのだと思います。

>マーゲンチューブ使うんですか?
>確か1回の投与制限本数があったような気がします。
一月につき4本という病院が多いですが、私のところのように好きなだけ持っていっていいという病院もあります。
by くろーん40 (2006-01-24 09:19) 

たじま

いろいろ教えてもらったしというわけで、さっき病院に電話しました。
そしたら、あっさりと解釈が間違っていましたというではありませんか!
謝罪とともに今後同じことがないように注意しますとの言葉ももらいました。

ちょっと拍子抜けです。反論をいろいろ考えてたのに…。
というわけで、無事解決しました。
コメントいただきいたみなさんありがとうございますm(__)m
by たじま (2006-01-24 15:25) 

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